2014年05月21日

儿童“选择性缄默症”你了解吗?

  对于3-6岁的孩子,家长最关心的是孩子的身体健康,很容易忽视孩子的心理健康与心理发展。而儿童期的心理健康是个体身心健康发展的重要时期,是个体觉发展、情绪情感发展、人际交往能力发展以及人格形成的起始阶段。在前几期的文章中,小编为大家科普了儿童较为常见的心理问题,例如咬指甲、口吃,今天小编将继续通过案例的方式为大家科普儿童“选择性缄默症”。

  小红在幼儿园上大班,在班上一天不说一句话,也不跟其他小朋友一起玩耍,常常一个人独自玩些小玩具。当别的小朋友想跟她一起玩时,它不愿意,只是摇头摆手,也不说话。但根据家长反映,该幼儿在家里和熟悉的亲友面前有说有笑,言语自如,跟在幼儿园简直就是两个样。家长曾带其到医院进行智力测试,并无发现异常。家长为此困惑不解。

  选择性缄默症是指已获得语言能力的孩子,因为因素的影响,在某些特定场合保持沉默不语。如在学校里不讲话,但在家里讲线岁时起病。

  选择性缄默症是一种少见疾病,1994年美国心理学会推测的临床选择性缄默症患儿不足儿童总数的1%,Kopp、Kamulainen、Bergman等对选择性缄默症做了流行病学调查,发现其发病率在0。2%到2。0%之间,绝大多数患儿持续一年以上,一些研究显示女孩选择性缄默症患者稍多于男孩,比例为2:1。我国文献中只有零星的个案报道或在综述文献中提到,尚无流行病学研究。由于我国人口基数大,选择性缄默症虽比较少见,患儿绝对数也很大。

  早期的SM个案研究将问题归咎于家庭因素或难以解决的内心冲突,如父母过渡,最近研究认为SM和忧虑症的密切相关。有专家甚至认为SM就是忧虑症的一种类型,SM应该被称为儿童社会恐怖症,SM患儿和社会恐怖症患者有很多共同特点。SM和忧虑症相关的另一个有力是抗焦虑药物对治疗SM有效。

  行为学家认为SM是一系列被加强的消极的学习模式所造成的行为问题,是一种“以说话作为巧妙应对的惯常反应”。也就是说,缄默状态是患儿处理与所处之间相互关系的一种行为表现。行为专家认为患儿的沉默行为是功能性的,主张不良的是这种状态持续存在的维持因素。因而患儿的这种缄默状态是一种适应行为,而不是病态行为。

  Kristensen等认为SM和智力发育障碍有关,与妊娠或分娩疾患相关,常合并咀嚼吞咽障碍、运动协调障碍及睡眠障碍。焦虑症状可能为认知困难引起,比如,工作记忆障碍容易导致焦虑症状。在完成超过认知能力的认知任务时,患儿个体工作记忆可利用的资源匮乏,焦虑随之加重,于是采取方式(消极的,不说话)完成任务。然而SM患儿通常不存在认知能力低下,Katharina等的研究显示SM患儿和对照组儿童的认知功能没有明显的差异。

  有研究发现SM患儿存在言语或语言障碍,Kolvin和Fundudis[研究SM患儿开始说话的时间明显晚于正常儿童,而且SM患儿组50%的患儿言语不成熟,而对照组只有9%。Wilkins 研究了24例SM患儿,尽管评估时只有8%的患儿有言语问题,但有25%的患儿是有言语延迟现象,21%的患儿言语不清晰。在欧洲,对100例SM患儿的大规模研究中,至少38%患儿存在言语或语言表达障碍。移民儿童中SM发生率高,也印证了语言障碍与SM有关。频繁搬家或转换学校,可以诱发SM,因此SM不应仅仅是一个语言问题。

  心理治疗是最早应用于SM的治疗方法,目前仍广泛应用于SM的治疗。心理学家认为SM是一种心理疾患,是社会恐怖症的一种表现类型,或创伤是SM的根源,主张分析,心理治疗。心理治疗以缓解患儿的内心冲突为主要目的,强调个体化治疗,具体方法有心理暗示、心理、分析法、认知治疗等。心理医师从个案研究及经验,认为心理治疗是有效的,但心理治疗是一个长时间过程,个案研究无法摆脱SM自然康复因素干扰,不能心理治疗是否线、行为治疗

  行为治疗是心理治疗的一种特殊形式。SM是一种行为障碍,常发生于有社会焦虑症、非常害羞的孩子,因此需纠正行为方式。研究行为治疗有显著疗效,新研究显示行为治疗可以帮助患儿调节情绪,克服急躁和焦虑,纠正处理问题的行为模式。常用的方法有正性强化法、负性强化法、脱敏法、模型法等。

  包括家庭教育和家庭游戏。家庭教育目的是改善不健康的家庭和家庭关系,加强家长对SM的认识,给患儿创造一个适宜的家庭,改善家庭关系,减少的呵斥,增加善意的鼓励,如患儿主动与客人交流包括(眼神、手势、姿势、言语等)时给以适度的鼓励,不患儿说话;家庭游戏,邀请患儿的朋友、同学和老师来家中做客,同患儿一起做游戏,让患儿在熟悉的中,同他们进行交流。不鼓励患儿使用其他的方式交流,但不能反对,以增加患儿的焦虑,鼓励患儿交谈。来客由熟悉到陌生,由少到多,最终,患儿在学校接触到的人都是自己熟悉的人,而忽略学校是一个陌生的。

  给患儿创造一个良好的,多鼓励患儿讲话,不取笑其言语障碍,不捉弄等。在学校组成以老师和部分同学为主的帮助小组,告诉他们配合医师治疗的重要性,了解患儿情况及治疗特点,多与患儿交流,不患儿言语应答,鼓励患儿各种形式的回应。课堂上:最初鼓励患儿参与集体回答,回答人数逐渐减少;鼓励患儿单独和老师交流,提前准备要回答问题,然后小范围内由患儿单独回答,老师或同学们用言语、提示、配合患儿回答问题,逐渐将范围扩大。

  在过去十几年中,对抗抑郁药物治疗SM进行研究,认为药物治疗有效。Golwyn等认为单受氧化酶剂类药物对治疗社会恐怖症有效,其突触间隙多巴胺降解作用可以促进中枢的兴奋性,提高社交机能,适用于SM治疗,于是使用苯异肼治疗了4例SM,其中一例患儿是在使用氟西汀治疗无效后改用,疗效显著。SSRI类药物个案及小病例组治疗SM是有效的。Black等设计了一个小病例组,双盲对照研究,病例数为6例,使用氟西汀治疗,病情评估结果,患儿父母的评测结果氟西汀治疗组疗效好于对照组,但是专业医生和老师的评测结果显示两组无明显差异。Dummit等报道了SSRI类药物氟西汀治疗21例SM患儿研究,没有进行对照,经过9个星期治疗,其中16例患儿焦虑减轻,症状得到改善,患儿公共场合说话逐渐增多,改善程度同年龄成反比,疗效优于心理或行为治疗。一般不把药物治疗作为首先的治疗方法,但是如其他方法效果不好,药物治疗可以加入到治疗方案中来。

  由于SM病因还不十分清楚,可能为多因素所致。各种方法都有不同的疗效,因此目前SM治疗多采用综合治疗方案,包括心理治疗、行为治疗、家庭治疗 、学校社会支持和可能的药物治疗。